Skrining Form

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Perempuan

Laki-Laki

Berat Badan

Tinggi Badan

Tanggal Lahir

Berikutnya

Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena kehilangan nafsu makan, gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan?

0 = asupan makanan sangat berkurang
1 = asupan makanan agak berkurang
2 = asupan makanan tidak berkurang

Penurunan berat badan selamat 3 bulan terakhir

0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan antara 1 hingga 3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan

Mobilitas

0 = terbatas di tempat tidur atau kursi
1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak bepergian ke luar rumah
2 = dapat bepergian ke luar rumah

Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan terakhir

0 = ya
2 = tidak

Gangguan neuropsikologis

0 = depresi berat atau kepikunan berat
1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis

Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat dalam kg)/(tinggi dalam m)²

0 = IMT kurang dari 19 (IMT < 19)
1 = IMT 19 hingga kurang dari 21 (IMT : 19 hingga < 21)
2 = IMT 21 hingga kurang dari 23 (IMT : 21 hingga < 23)
3 = IMT 23 atau lebih (IMT ≥ 23)

Kembali Kirim

Skor Anda adalah

Selesai

Skrining Form

Vector