Skrining Form

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Perempuan

Laki-Laki

Tanggal Lahir

Nama Ibu

Berikutnya

Apakah Anda tampak kurus?

1 = Ya
0 = Tidak

Apakah terdapat tanda penurunan berat badan selama satu bulan terakhir?
(Berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada / penilaian subjektif orang tua Anda atau untuk bayi < 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir).

1 = Ya
0 = Tidak

Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
a. Diare ≤ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/sekali dalam seminggu terakhir.
b. Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir.

1 = Ya
0 = Tidak

Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan Anda berisiko menagalami malnutrisi? (lihat tabel).

1 = Ya
0 = Tidak

Daftar penyakit atau keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi
1	Diare kronik (lebih dari 2 minggu)	9	Trauma
2	Penyakit jantung bawaan	10	Luka bakar luas
3	Infeksi human immuno deficiency virus (HIV)	11	Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan (misal bibir sumbing)
4	Penyakit hati kronik	12	Rencana atau pasca operasi mayor (misalnya : laparatomi, torakotomi)
5	Penyakit ginjal kronik	13	Kelainan metabolik bawaan (inborn error metabolism)
6	TB paru	14	Retardasi mental
7	Pankreatitis	15	Keterlambatan perkembangan
8	Terpasang stoma	16	Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter)

Kembali Kirim

Skor Anda adalah

Selesai

Skrining Form

Vector